Benvenuti nel sito dell'Unità di gestione del rischio dell'Asl 3.

La Struttura Semplice Gestione del Rischio Clinico promuove la qualità delle prestazioni sanitarie insieme alle azioni complesse messe in atto per migliorare la sicurezza del paziente attraverso un’attività di analisi degli errori evitabili e di potenziali situazioni di malpractice gestionali in ambito sanitario emergenti dalle segnalazioni di eventi avversi , sinistri e quasi eventi , che consente anche l’individuazione di elementi in grado di fornire indicazioni per il miglioramento del sistema. L’approccio al rischio è di tipo sistemico e si basa quindi su diverse componenti, come la formazione degli operatori, la comunicazione dell’analisi delle criticità organizzative, la proposta di iniziative che possano ridurre la probabilità che lo stesso errore si ripeta.

Contatti
e-mail: gestione.rischioclinico@asl3.liguria.it
telefoni: 010 849 2150/2966/2022/2034

"Learning from Error"
Video realizzato dalla National Patient Safety Agency (NPSA - Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Servizio Sanitario Nazionale inglese) che rende disponibile a livello internazionale, attraverso l'OMS, un'analisi approfondita di un grave incidente che ha causato la morte di una paziente. Nel corso di un ciclo di chemioterapia un farmaco utilizzabile esclusivamente per via endovenosa è stato somministrato per errore per via intratecale. Utilizzato anche a scopo didattico per apprendere l’utilizzo dello strumento Root Cause Analysis (analisi delle cause profonde).

Guarda il video flv

Il Ministero della salute (MDS) al fine di migliorare la sicurezza in sala operatoria ha adottato la checklist dell’OMS. A corredo del “Manuale per la sicurezza in Sala Operatoria” (già consultabile sul sito ASL alla sezione “Procedure chirurgiche”) sono disponibili 3 video esplicativi:

1. Come si usa la checklist in sala operatoria nelle procedure semplici
2. Come si usa la checklist in sala operatoria nelle procedure complesse
3. Come NON si usa la checklist in sala operatoria

Report “Patient safety 2030” - “La sicurezza del paziente 2030”

Il report è stato elaborato dagli Istituti inglesi “National Institute for Health Research Imperial Patient Safety Translational Research Centre” e “Imperial’s Centre for Health Policy”. I contenuti sono stati successivamente revisionati in un Summit che ha visto la partecipazione dei più autorevoli esperti mondiali nel campo della sicurezza del paziente.

Pubblicato nel Marzo 2016 quasi venti anni dopo (1999) il primo Report da parte dell’Institute of Medicine (IOM) “Errare è umano”che ha stimolato la nascita del movimento globale per la sicurezza del paziente, “Patient safety 2030” si prefigge di:

1. delineare i pericoli emergenti per la sicurezza del paziente nei prossimi 15 anni
2. sottolineare la necessità di utilizzare un approccio di sistema integrato, che presuppone: sviluppare una cultura della sicurezza, centralità dello staff e dei pazienti e implementare politiche basate sulle evidenze
3. introdurre (oltre a quelli già disponibili) strumenti innovativi che prospettano nuove modalità per ridurre i danni ai pazienti (esempi: sanità digitale, economia comportamentale, “nudge theory”, riprogettazione dell’ambiente così da facilitare i comportamenti desiderati ecc…)
4. evidenziare il grande potenziale della collaborazione internazionale per migliorare la sicurezza del paziente
5. sintetizzare le raccomandazioni chiave per i dirigenti sanitari e i decisori politici.

In tema di sicurezza del paziente, il report afferma che“è necessario un cambiamento radicale per andare oltre ai risultati finora raggiunti”.

• Patient Safety 2030 (originale)
• Patient safety 2030 (traduzione)